様式第８号（第１１条関係）
年　　月　　日

矢掛町空き家活用新規創業支援事業補助金請求書

　矢掛町長　　　　　　　　　　　様
住所
事業所名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　年　　月　　日付け，　　　　第　　　　号　　で交付決定を受けた標記補助金について，矢掛町空き家活用新規創業支援事業補助金交付要綱第１１条第１項に基づき次のとおり請求します。

記

　１　補助金請求金額
　　　金　　　　　　　　　　円
　　　　内訳　　設備資金補助事業　　　　　　　　円
　　　　　　　　経営支援補助事業　　　　　　　　円
　　　　　　　　賃借料補助事業　　　　　　　　　円

　２　振込先口座
金融機関名	支店名	口座の種類	口座番号	口座名(カナ)	
　	　	普通

当座