様式第６号（第９条関係）
年　　月　　日

矢掛町空き家活用新規創業支援事業補助金交付申請書

　矢掛町長　　　　　　　　様

住所
事業所名　　　　　　　　　　　　　　
　　代表者名　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け，　　　第　　　　号　　をもって補助金の認定決定のあった事業について，次のとおり完了したので矢掛町空き家活用新規創業支援事業補助金交付要綱第９条の規定により交付申請します。

　１　補助金認定額
　　　金　　　　　　　　　　円
　　　　内訳　設備資金補助事業　　　　　　　円
　　　　　　　経営支援補助事業　　　　　　　円
　　　　　　　賃借料補助事業　　　　　　　　円

　２　交付申請額
　　　金　　　　　　　　　　円
内訳　設備資金補助事業　　　　　　　円
　　　　　　　経営支援補助事業　　　　　　　円
　　　　　　　賃借料補助事業　　　　　　　　円

　３　新規創業日　　　　　年　　　月　　　日

４　添付書類
（１）　補助対象経費（事業実績額）の領収書の写し又は支払ったことが分かる書類
（２）　工事施工後における店舗等の内部及び外観のカラー写真
（３）　その他町長が必要と認める書類