様式第４号（第８条関係）
年　　月　　日

矢掛町空き家活用新規創業支援事業補助金（変更・中止）認定申請書

　矢掛町長　　　　　　　　　　様

住所
事業所名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け，　　　第　　　　号　　をもって補助金の認定のあった事業について，次のとおり事業内容を（変更・中止）したいので，矢掛町空き家活用新規創業支援事業補助金交付要綱第８条の規定に基づき申請します。

記

店舗等の名称		
店舗等の所在地		
変更・中止年月日		
変更・中止の理由		
変更内容	変更前	

	変更後	

（添付書類）
１　変更理由が分かる書類