様式第２号（第６条関係）
年　　月　　日

矢掛町空き家活用新規創業支援事業補助金認定申請書

　矢掛町長　　　　　　　　様

住所
事業所名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　矢掛町空き家活用新規創業支援事業補助金の認定を受けたいので，矢掛町空き家活用新規創業支援事業補助金交付要綱第６条の規定により，関係書類を添えて申請します。
なお，本申請に当たり，申請者の住民基本台帳並びに矢掛町税の申告の有無及び町税等徴収金の納付状況について閲覧することを承諾します。

記

１　補助金認定申請額　　　金　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　内訳　設備資金補助事業　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　経営支援補助事業　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　賃借料補助事業　　　　　　　　円
２　関係書類
（１）	補助を受けようとする空き家の登記簿謄本の写し又は空き家の権利等に関する誓約書（別紙１）
（２）	空き家所有者の同意書（別紙２）
（３）	申請者の住民票の写し
（４）	申請者が個人の場合には履歴書，法人又はその他の団体の場合には定款及び登記事項証明書（履歴事項全部証明書）又はこれらに準ずる書類
（５）	町税及び町へ納付すべき納付金に滞納がないことの証明書
（６）	事業計画書（別紙３）及び収支予算書（別紙４）
（７）	空き家に係る売買契約書又は賃貸借契約書等の写し
（８）	見積書等補助対象経費を確認できる書類の写し
（９）	改修工事等をする場合にあっては，改修工事等の内容の分かる図面及び改修工事等施工前の店舗等の内部及び外観のカラー写真
（１０）現地案内図
（１１）新規創業に当たり必要な許認可又は資格を受けたことを証する書類の写し
（１２）商工会意見書（別紙５）
（１３）その他町長が必要と認める書類

（別紙１）
　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　空き家の権利等に関する誓約書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

矢掛町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【空き家所有者】
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
生年月日　　　年　　　月　　　日（　　歳）　　　　　　　　　　
　
この度改修しようとする空き家について，所有権は次のとおりとなっています。
万が一，権利関係のトラブルが生じた場合は，所有者で対処し，矢掛町には迷惑をかけ
ないことを誓約します。

記

（１）	空き家所在地
		
（２）	空き家所有者（賃貸借契約等の当事者）
		
（３）	空き家の登記上の所有者
		
（４）（２）と（３）の関係

（別紙２）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　空き家所有者の同意書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

矢掛町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【空き家所有者】
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
生年月日　　　年　　　月　　　日（　　歳）　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
私が所有する次の空き家について，矢掛町空き家活用新規創業支援事業補助金交付要綱
第６条の規定に基づいて改修又は売却することに同意します。

記

空き家所在地

（別紙３）
事業計画書

１　申請者の概要
名称
   	設立年月日
  　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
代表者
   	資本金・出資金等（申請者が個人は0と記入すること）
  　　　　　　　　　    　　　　　千円	
所在地　　　　　　
         電話　(　　 )　　　－	従業員数
  　　　　　　　　　　　  　　　　　人	

２　事業の概要
（１）　業種
（２）　事業内容（主な取扱品目又はサービス内容等）
（３）　営業日時及び営業時間
（４）　新規創業動機
（５）　新規創業を決定した理由

３　空き家の概要
所在地	
	新規創業予定日	年　　月	
店舗等面積		以前の営業終了後の経過期間	年　　月	
所有者の住所氏名		月額賃借料	円	
保証金の額(敷金・礼金等)	円	契約期間	年　　月　　日～
年　　月　　日	

４　収支計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項目	１年目	２年目	３年目	４年目	５年目	
収入	売上高						
	町補助金						
	その他収入						
	計（①）						
支出	仕入高						
	改装費等（減価償却費）						
	改装費等（備品）						
	賃借料等						
	人件費						
	その他支出						
	計（②）						
利益（①-②）						
５　事業開始までのスケジュール

（別紙４）
収支予算書

１　補助対象事業の収支予算（新規創業時資金計画）　　　　　　　　　　（単位：円）
⑴　収入の部	
区分	予算額	備考	
矢掛町補助金			
借入金			
自己資金			
その他			

合計			
⑵　支出の部	
区分	予算額	内容	備考	

				

合計				

２　資産・負債状況確認表
自己資金等	種類	明細	金額	
	普通預金		千円	
	定期預金			
	有価証券等			
				
	合計	①	
借入金等	借入先	資金使途	残存返済期間	年間返済額	返済残額	
			か年	千円	千円	
						
	合計	②	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（別紙５）

平成　　年　　月　　日

商工会意見書

矢掛町長　　　　　　　　　　殿

商工会長　　　　　　　　　印

１　補助申請者
住　　所	
	
事業所名	
	
代表者名	

２　補助申請内容
補助対象事業	事業内容	
□設備資金補助事業
□経営支援補助事業
□賃借料補助事業		

３　商工会の事業者の総合評価及び意見