様式第４９号(第１１条関係)

矢掛町長 あて　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

税に関する各種証明交付申請書

①【窓口に来られた人(申請者)】
窓口に来られた人の本人確認のため、運転免許証などの提示をお願いします。

住所	
	＜町記入欄＞
本人確認 □済　□未
□免許証 
□被保険者証
□個人番号カード
□住基カード 
□在留カード
□ 他（　　　　　）

通知送付	
ふりがな
氏名			
	印		
生年月日	大・昭・平・令・西暦　　　　　年　　　　　月　　　　　日		
電話番号			
②【証明等が必要な人】※窓口に来られた人(申請者)と同じ場合は記入不要　※法人の場合は法務局登録の代表者印
承諾書	住所			
	ふりがな氏名			
		印　	印　	
		大・昭・平・令・西暦　　　　年　　　月　　　日生	大・昭・平・令・西暦　　　　年　　　月　　　日生	
	私は①に記載された人が下記証明の交付等を申請し，受け取ることを承諾します。	

③【必要な証明等】※下記該当の□にチェックのうえ，必要事項をご記入ください。
所得に関する証明	□ 課税証明	（所得額・町県民税課税額・控除額内訳）	□ 最新年度のもの　　　　　　　　　通

□ 　　　　　年分　　　　　　　　　通
(　　　　　年度)	
	□ 所得証明	□ 所得額のみ
□ 児童手当用		
	□ 世帯課税証明	
年金，扶養，公営住宅，学校，保育園・幼稚園，建設国保組合，(特別)児童扶養手当，ひとり親家庭医療の申請でのみ使用可

固定資産に関する証明・閲覧	□ 評価証明　(評価額)
□ 公課証明　(課税標準額・税相当額)
　　↳※資産がない場合、無資産証明　　□ 必要

※地番指定する場合(下記にご記入ください。)
　□ 土地　□ 家屋
矢掛町　　　　　　　　　　　　番地	証明等が必要な固定資産名義人
※窓口に来られた人(申請者)と同じ場合は記入不要	
			住所	
			
氏名

※死亡者名義については相続人の申請または承諾が必要です。	
		□ 最新年度のもの　　　　　　　　　通
□　　 　　　年度　　　　　　　　　通

※共有名義について	□ 必要	
	□ 名寄帳	＜町記入欄＞
閲覧件数　　　　　　　件
コピー枚数　　　　　　枚		
	□ 住宅用家屋証明	　　　　　　　　　　通	
納税に関する証明	□ 完納証明(滞納なしの証明)	　　　　　　　　　　通	
	□ 納税証明	□ 町県民税
□ 法人町民税
□ 固定資産税
□ 国民健康保険税	□ 最新年度のもの　　　通(　　件)
□    　　　年度　　　通(　　件)	
	□ 軽自動車税
(車検用)	プレート番号	所有者氏名	
				
その他	□ 確定申告用納付額確認(国保・介護・後期高齢)	      　　　年分(１～12月)	
	□ コピー（　　　　　　　　　　　　）	　　　　　　　　　　　枚