様式第1号(第5条関係)

矢掛町建築物耐震診断等事業費補助金交付申請書

年　　月　　日　

　矢掛町長　　　　　　　　　　殿

申請人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連絡先(　　　)　　　―　　　　

　矢掛町建築物耐震診断等事業費補助金の交付を受けたいので，矢掛町建築物耐震診断等事業費補助金交付要綱第5条の規定により，次のとおり申請します。
　なお，矢掛町建築物耐震診断等事業費補助金交付要綱第11条の規定により行われる耐震診断等の結果を公表することに同意し，異議を一切申し立てません。
　また，代理受領制度を利用し，一般社団法人岡山県建築士事務所協会へ補助金を交付することに同意します。
補助年度	年度	補助金の名称	矢掛町建築物耐震診断等事業費補助金	
補助事業の事業区分	　	
補助事業の目的及び内容	　	
補助事業の効果	　	
補助事業の経費所要額	金　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金額	金　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助事業の着手年月日及び完了年月日(予定)	着手予定　　　　年　　　　月　　　　日
完了予定　　　　年　　　　月　　　　日	
添付図書	1　建築物の位置図
2　建築物の所有者及び建築時期が分かるもの
3　建築物の2面以上の外観写真
4　その他	
※担当課所見	　	
注　※印の欄は記入しないこと。