様式第１２号（第１３条関係）

矢掛町木造住宅耐震改修事業補助金交付請求書

年　　月　　日

矢掛町長　　　　　　　殿

補助事業者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　

　矢掛町木造住宅耐震改修事業費補助金交付要綱第１３条第２項の規定により，次のとおり請求します。

補助年度	年度	
補助金の名称		
補助事業の名称		
補助事業の施行場所	矢掛町	
補助金の交付決定の内容	年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	番　　号	　　　　　　第　　　　　　　　　号	
	交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金の交付決定額	　　　　　円	
交付請求額	　　　　　円	
添付書類	１　補助金交付決定通知書の写し
２　補助金確定通知書の写し	

※補助金振込先
金融機関	　	支店	　	
預金種別	普通　・　当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
カタカナ	　	
口座名義