様式第１０号（第１２条関係）

矢掛町木造住宅耐震改修事業実績報告書

年　　月　　日

矢掛町長　　　　　　　殿

補助事業者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定のあった矢掛町木造住宅耐震改修事業費が完了しましたので，矢掛町木造住宅耐震改修事業費補助金交付要綱第１２条の規定により，次のとおり報告します。

補助年度	年度	
補助金の名称	
	
補助事業の名称		
補助事業の施工場所	　矢掛町	
補助事業の着手年月日
及び完了年月日	着手　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
完了　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
補助事業の経費所要額
及び経費精算額	経費所要額	　　　　　　　　　　　円	
	経費精算額	　　　　　　　　　　　円	
	差引増減額	　　　　　　　　　　　円	
補助金の交付決定額
及び精算額	交付決定額	　　　　　　　　　　　円	
	精算額	　　　　　　　　　　　円	
	差引増減額	　　　　　　　　　　　円	
添付書類	１　事業実績調書（別紙２）
２　工事契約書の写し
３　工事代金の支払い証書	確認欄	
		１　□
２　□
３　□	
備考（記入不要）		

別紙２

事業実績調書

補助事業者の氏名		
既存住宅の所在地		
既存住宅の床面積	延床面積　　　　：　　　　　　　　　　　㎡
うち店舗等の面積：　　　　　　　　　　　㎡（割合：　　　　％）	
耐震化工事の区分	□耐震改修工事　　　　　□建替工事　　　　　□部分耐震改修工事	
耐震補強の方法	工法：	
耐震性能の評価方法	□耐震診断　　　　　　　　□既存住宅性能評価	
既存住宅の耐震性能	上部構造評点：	
改修後の耐震性能	上部構造評点：	
耐震基準	□上部構造評点が１．０以上　　　　　□耐震等級が１以上	
総事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費
（耐震改修工事費×4/5）
（部分改修工事費×1/2ただし高齢者にあっては4/5）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象限度額
（耐震改修工事1,150千円）
（部分耐震改修工事800千円）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金の申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
注１　総事業費は，耐震改修工事を含む工事全体の契約予定額（見積額）とすること。
２　補助対象経費は，耐震改修工事では総事業費のうち，耐震化に係る経費に４／５（千円未満切り捨て）とし、部分耐震改修工事にあっては，総事業費のうち，耐震化に係る経費に１／２（千円未満切り捨て）とする。ただし高齢者等にあっては４／５とする。
　３　補助金の申請額は，補助対象経費と補助対象限度額を比較し，いずれか低い方の額とする。
　４　変更の場合は，記載事項を変更する欄の上段に前回の内容を括弧書きで記入し，下段に変更の内容
を記入すること。