様式第４号（第１０条関係）

矢掛町木造住宅耐震改修事業交付決定変更申請書

年　　月　　日

　矢掛町長　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった標記事業については，下記のとおり事業内容等を変更したいので，矢掛町木造住宅耐震改修事業費補助金交付要綱第１０条第１項第１号の規定により関係書類を添えて申請します。

記

１　変更内容

２　変更の具体的理由

３　補助金の額　　　　　　　　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　交付変更申請額　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　差引増減額　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　事業完了期日（予定）　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

５　添付書類
　(1) 変更の事業計画書（別紙１）
　(2) 変更の工事内訳書及び図面
　(3) その他内容の確認に必要な資料