様式第３号（第９条関係）

矢掛町木造住宅耐震改修事業中間検査申請書

年　　月　　日

　矢掛町長　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　補助事業者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　第　　　号で交付決定のあった矢掛町木造住宅耐震改修事業に係る耐震化工事の中間工程を終えましたので，矢掛町木造住宅耐震改修事業費補助金交付要綱第９条の規定により，次のとおり中間検査を申請します。

工事場所の所在地	矢掛町	
中間工程の工事概要		
中間工程工事終了年月日	年　　　　月　　　　日	
中間検査希望年月日	年　　　　月　　　　日	
工事管理者	事務所名：
氏名　　：
資格　　：
電話番号：	
工事施工者	事務所名：
氏名　　：
資格　　：
電話番号：	
注　中間工程までの工事内容及び成果が確認できる資料を添付すること。