様式第１号（第７条関係）

矢掛町木造住宅耐震改修事業補助金交付申請書

年　　月　　日
矢掛町長　　　　　　　殿

申請人　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　矢掛町木造住宅耐震改修事業費補助金交付要綱第７条の規定により，矢掛町木造住宅耐震改修事業費補助金を受けたいので，次のとおり申請します。
　なお，当該補助事業に係る耐震改修の結果については，矢掛町木造住宅耐震改修事業費補助金交付要綱第１４条に規定する公表に同意し，公表に関する異議又は不服の申し立ては一切しないことを確約します。

補助年度	　　　年度	
補助事業の目的及び内容	
	
補助事業の効果	　	
既存住宅の概要	所有者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　℡（　　　　　）　　　－	
	所在地		
	規模等		
	建築年月日		
補助事業の経費所要額		
補助金の申請額		
補助事業の着手年月日
及び完了年月日（予定）	着手　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
完了　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
添付書類	１　事業計画書（別紙１）
２　耐震診断結果報告書又は補強計画書の写し
３　部分耐震改修工事にあっては，部分補強計画書の写し
４　既存住宅の工事着手の時期を証する書類
５　既存住宅の所有権を証する書類
６　耐震化工事の実施に係る利害関係者の同意書
７　所得証明書又は課税証明書（所得者全員分）
８　既存住宅の付近見取図，外観写真
９　耐震化工事の見積書，設計図，行程表等	確認欄	
		１　□
２　□
３　□
４　□
５　□
６　□
７　□
８　□
９　□	
備考（記入不要）		

別紙１

事業計画書

申請者の氏名		
既存住宅の所在地		
既存住宅の床面積	延床面積　　　　：　　　　　　　　　　　㎡
うち店舗等の面積：　　　　　　　　　　　㎡（割合：　　　　％）	
耐震化工事の区分	□耐震改修工事　　　　　□建替工事　　　　　□部分耐震改修工事	
耐震補強の方法	工法：	
耐震性能の評価方法	□耐震診断　　　　　　　　□既存住宅性能評価	
既存住宅の耐震性能	上部構造評点：	
目標の耐震性能	上部構造評点：	
耐震基準	□上部構造評点が１．０以上　　　　　□耐震等級が１以上	
総事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費
（耐震改修工事費×4/5）
（部分改修工事費×1/2ただし高齢者にあっては4/5）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象限度額
（耐震改修工事1,150千円）
（部分耐震改修工事800千円）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金の申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
注１　総事業費は，耐震改修工事を含む工事全体の契約予定額（見積額）とすること。
２　補助対象経費は，耐震改修工事では総事業費のうち，耐震化に係る経費に４／５（千円未満切り捨て）とし、部分耐震改修工事にあっては，総事業費のうち，耐震化に係る経費に１／２（千円未満切り捨て）とする。ただし高齢者等にあっては４／５とする。
　３　補助金の申請額は，補助対象経費と補助対象限度額を比較し，いずれか低い方の額とする。
　４　変更の場合は，記載事項を変更する欄の上段に前回の内容を括弧書きで記入し，下段に変更の内容
を記入すること。