様式第５号（第９条関係）

平成　　年　　月　　日

　矢掛町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　－　　　　－　　　　　

矢掛町同窓会支援事業補助金請求書

　平成　　年　　月　　日付け，　　第　　　号で交付決定の通知を受けた同窓会支援事業補助金について，矢掛町同窓会支援事業補助金交付要綱第９条の規定により，次のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込口座
金融機関名	　　　　　　　　 銀 行
 農 協　　　　　　　　　　　　　店
 信用金庫	
預金種別		口座番号		
フリガナ

口座名義人