様式第３号（第７条関係）

　　年　　月　　日

　矢掛町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　―　　　　―　　　　　

矢掛町同窓会支援事業補助金交付申請書

　　　　　　年度において，次のとおり同窓会支援事業補助金の交付を受けたいので，矢掛町同窓会支援事業補助金交付要綱第７条の規定により関係書類を添えて申請します。

記
１　事業計画
学　校　名	□　　　小学校　　□　　　中学校　　□矢掛高等学校	
卒業年度	□　　 　　年度　　
□幅広い世代が参加するもの（　　　　年度～　　　　年度）	
出席人数	　　　　　　　　名（うち補助対象外　　　名）	
開 催 場 所	住　所　　
店名等　　	
補助金申請額	　　円　（　　　　円×　　　人）	
開催日時	　　年　　月　　日（　）　　：　　～	
誓約事項	□	私（申請者）及び参加者全員は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（令和3年法律第77号）第2条第6号に規定する暴力団員又は暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者ではありません。
□	特定の候補者，政治団体及び宗教団体等の活動又は宣伝並びにその他社会通念上公金で補助することがふさわしくないものではありません。
なお、必要な場合は、関係機関に照会することを承諾します。	

２　収支決算書
（１）　収　入	（単位：円）
科　　目	決算額	摘　　要	
町補助金			

計			

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（２）　支　出	（単位：円）
科　　目	決算額	摘　　要	

			

			

計			
　
　添付書類
①　同窓会出席者名簿（任意様式）
※氏名，卒業年度が記載されていること
②　同窓会開催経費に係る領収書の写し
③　出席者全員が確認できる写真
④　県及び町が依頼したアンケート（回収分）
⑤　その他町長が必要と認める書類