様式第３号（第５条関係）
　
　　　　　　　
　助成対象要件申出書

年　　月　　日
　
矢掛町長　　　　　　様
　　
　住所　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　印
生年月日　　年　　月　　日（　　歳）
連絡先　　TEL　　　　 　　　　　

　
　矢掛町定住促進助成金の交付申請書の提出に際し，矢掛町定住促進助成金交付要綱第３条第４号及び第５号の要件については，下記のとおりです。必要な場合には，このことについて関係機関に照会することを承諾します。

記

１　私及び私の同一世帯員は，暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員）又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者ではありません。
２　私が行う新築は，国及び地方公共団体等が実施する事業において移転補償を受けてするものではありません。