様式第４号(第７条関係)

町税等の納付状況の調査を認める同意書

年　　月　　日

　矢掛町長　　　　様

　私は，矢掛町住宅団地促進助成金の交付決定に必要な，私及び私の世帯員の町税及び町へ納入すべき納付金の納付状況の調査を受けることに同意します。

申請者　住所　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
生年月日　　　　年　　月　　日(　　歳)

同居者　氏名　　　　　　　　　　　(　　歳)
同居者　氏名　　　　　　　　　　　(　　歳)
同居者　氏名　　　　　　　　　　　(　　歳)
同居者　氏名　　　　　　　　　　　(　　歳)
同居者　氏名　　　　　　　　　　　(　　歳)