様式第１号の２ (第５条関係)
　
　　　　　　　
　誓約書

年　　月　　日
　
矢掛町長　　　　　　様
　　
　住所　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　印
生年月日　　年　　月　　日(　　歳)
連絡先　　TEL　　　　 　　　　　

　
　私は，次のことを誓約いたします。また，必要な場合には，このことについて関係機関に照会することを承諾します。

記

１　私及び私の同一世帯員は，暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員）又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者ではありません。
２　私が行う住宅の新築又は購入は，国及び地方公共団体等が実施する事業において移転補償を受けてするものではありません。