様式第７号（第１０条関係）

年　　月　　日

　矢掛町長　　　　　　　　殿

活動団体名　　　　　　　　　　

代表者　住所　　 　　　　　　　 

氏名　　　　　　　　　印

矢掛町まちピカ応援事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け，　　　第　　　号で額の確定のあった矢掛町まちピカ応援事業補助金を，次のとおり請求します。

記

請求額　　　　　　　　　　　円

○補助金振込先（いずれかを選んでください。）
　１　前回と同じ口座
銀行名	支店名	預金
種別	口座番号	口座名義（カナ）	

　２　下記の口座へ振込（口座を変更）
銀行名	支店名	預金
種別	口座番号	口座名義（カナ）	
					
　　　※口座を変更又は新規に届け出る場合は記入してください。