様式第５号（第８条関係）
矢掛町まちピカ応援事業補助金実績報告書

年　　月　　日
　矢掛町長　　　　殿
申請者　活動団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定通知のあった　　　　年度矢掛町まちピカ応援事業を実施したので，矢掛町まちピカ応援事業補助金交付要綱第８条の規定により，関係書類を添えて報告します。

路線名等	（路線・河川・公園名：　　　　　　　　）	活動区分		
補助金額	円　	
活　　動　　実　　績	
活動月日	活　動　箇　所
（路線・河川・公園名）	延長
（ｍ）
（道路・河川の場合）	活　動　内　容	参加人数
（人）	

					

					
添付書類　・活動前，活動後の写真