様式第１号（第５条関係）　

矢掛町結婚新生活支援事業費補助金交付申請書

　　年　　月　　日　

矢掛町長　様
申請者　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　私は，婚姻を機に新たに住宅を取得又は賃借したことから，矢掛町結婚新生活支援事業補助金交付要綱第５条の規定により，添付書類を添えて補助金の交付を申請します。
続柄		生年月日
（年齢）	収入の
有無	勤務先	住居手当
（円/月）	
申請者	

（旧姓：　　　　　）	昭・平
年   月 　日
(　　　　 歳)	有
・
無	住　所：
勤務先：
電　話：		
配偶者	

（旧姓：　　　　　）	昭・平
年   月　 日
(　　　　 歳)	有
・
無	住　所：
勤務先：
電　話：		
１　婚姻日（婚姻届日）	　　　年　　　月　　　日	
２　事業内訳	住居費
【購入】	契約締結年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
		契約金額（Ａ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	住居費
【賃貸】	契約締結年月日	　　年　　　　月　　　　日	
		敷金・礼金等合計（Ｂ）	円 	
		家　　賃（Ｃ）	月額　　　　　　　　　　　　　　　円/月	
		住居手当（Ｄ）	月額　　　　　　　　　　　　　　　円/月	
		実質家賃負担額（Ｅ）
（Ｃ）－（Ｄ）	月額　　　　　　　円　×　　　　　カ月
　　　　＝　　　　　　　　　　　　　円	
	住宅
リフォーム	リフォームを行った期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
		費用（Ｆ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	引越し	引越しを行った日	　　年　　　　月　　　　日	
		費用（Ｇ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	合計
（Ａ+Ｂ+Ｅ+Ｆ+Ｇ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
３　補助期間
　※　今回補助申請する期間	　　　　　年　　　　月から
　　　　　年　　　　月まで　　　　　　　月分	
４　公的制度による家賃補助
の受給の有無	□　有　　□　無	
５　矢掛町への定住の意思	□　有　　□　無	
６　誓約事項	□	私（申請者）及び世帯全員は，暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（令和３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者ではありません。
なお，必要な場合は，関係機関に照会することを承認します。	
７　同意事項	□	私（申請者）及び世帯全員は，本申請事項の確認のため，町が対象者の住民登録情報，戸籍の婚姻日，生活保護受給の有無，所得額，町税等の滞納状況を調査，閲覧，取得することに同意します。	

（町処理欄）　※　申請者は記入しないでください。

１　住民登録情報確認
新住居への住民登録年月日	申請者	　　　年　　　月　　　日	
	配偶者	　　　年　　　月　　　日	
　※　夫婦ともに，申請日において住民登録していること。

２　戸籍情報確認
婚姻日（婚姻届出日）	　　　年　　　月　　　日	
　※　令和６年１月１日から令和７年３月１１日までの間に婚姻（婚姻届出）していること。

３　生活保護受給確認
生活保護受給状況	申請者	　　　年　　　月　　　日から受給中	
	配偶者	　　　年　　　月　　　日から受給中	
　※　生活保護受給している場合は対象外。

４　矢掛町住宅リフォーム補助金申請状況
申請状況	□　あり
□　なし	
　※　矢掛町住宅リフォーム補助金の対象費用は対象外。

５　所得情報確認

夫婦合計所得
５００万円未満が対象

所得金額	申請者
（Ａ）	１　所得証明書（　　　　年分）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　所得証明以外で，離職・転職したことを証明する場合
　　離職・転職した次の月の所得（　　　　　　　　　　）円
×１２か月＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	配偶者
（Ｂ）	１　所得証明書（　　　　年分）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　所得証明以外で，離職・転職したことを証明する場合
　　離職・転職した次の月の所得（　　　　　　　　　　）円
×１２か月＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	貸与型奨学金
年間返済額
（Ｃ）	申請者	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		配偶者	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		合計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	合計
（Ａ＋Ｂ－Ｃ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　　※　夫婦合計所得で５００万円未満となっていること。

６　町税等の滞納状況
滞納状況	□　あり
□　なし