様式第１号（第５条関係）
矢掛町まちピカ応援事業補助金交付申請書

年　　月　　日
　矢掛町長　　　　殿
申請者　活動団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　次の事業に対し，補助金の交付を受けたいので，矢掛町まちピカ応援事業補助金交付要綱第５条の規定により，関係書類を添えて申請します。
路線名等	（路線・河川・公園名：　　　　　　　　）	活動区分		
補助金額	円　	
活　　動　　計　　画	
活動予定
月　　日	活　動　箇　所
（路線・河川・公園名）	延長
（ｍ）
（道路・河川の場合）	活　動　内　容	参加人数
（人）	

					

					
添付書類　・活動範囲の位置図
（別紙）

活動団体構成者名簿

ふりがな
団体名		

番号	氏名	住所	備考	
1	　	　	　	
2	　	　	　	
3	　	　	　	
4	　	　	　	
5	　	　	　	
6	　	　	　	
7	　	　	　	
8	　	　	　	
9	　	　	　	
10	　	　	　	
11	　	　	　	
12	　	　	　	
13	　	　	　	
14	　	　	　	
15	　	　	　	
16	　	　	　	
17	　	　	　	
18	　	　	　	
19	　	　	　	
20	　	　	　	
21	　	　	　	
22	　	　	　	
23	　	　	　	
24	　	　	　	
25	　	　	　	
　構成者が25人を超える場合は，この様式を複写して記入してください。