様式第１号（第３条関係）

活動団体認定申請書

　　年　　月　　日
　矢掛町長　　　　　　　殿

活動団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　矢掛町まちピカ応援事業の活動団体として，次のとおり認定を申請します。

１　活動しようとする範囲
　道路　路線名　町道・農道・林道　　　　　　　　　線　　延長　　　　　メートル
　　　　区間　　矢掛町　　　　　　　　番地から　矢掛町　　　　　　　　番地まで
　河川　河川名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　延長　　　　　　　メートル
　　　　区間　　矢掛町　　　　　　　番地先から　矢掛町　　　　　　　番地先まで
　公園　公園名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　活動頻度
　　　1年に　　　　　　　　　　回

３　参加者数
　　別紙「活動団体構成者名簿のとおり」　計　　　　人

４　活動内容(該当する番号に○印)
　(1)　基本型で実施します。(年3回以上)
　(2)　付加型で実施します。(年3回以上。ただし，除草については年2回以上)
　(3)　公園型で実施します。(年3回以上。ただし，除草については年2回以上)
区分	作業内容	備考	
基本型	・道路及び周辺の紙くず，空き缶，空き瓶等の除去
・道路側溝の清掃
・道路標識又はカーブミラー等の清掃		
付加型	・道路及び周辺の紙くず，空き缶，空き瓶等の除去
・道路側溝の清掃
・道路標識又はカーブミラー等の清掃
・沿道及び植込みの除草		
公園型	・公園敷地内及び周辺の紙くず，空き缶，空き瓶等の除去
・遊具等の清掃
・公園敷地内の除草		

（別紙）

活動団体構成者名簿

ふりがな
団体名		

番号	氏名	住所	備考	
1	　	　	　	
2	　	　	　	
3	　	　	　	
4	　	　	　	
5	　	　	　	
6	　	　	　	
7	　	　	　	
8	　	　	　	
9	　	　	　	
10	　	　	　	
11	　	　	　	
12	　	　	　	
13	　	　	　	
14	　	　	　	
15	　	　	　	
16	　	　	　	
17	　	　	　	
18	　	　	　	
19	　	　	　	
20	　	　	　	
21	　	　	　	
22	　	　	　	
23	　	　	　	
24	　	　	　	
25	　	　	　	
　構成者が25人を超える場合は，この様式を複写して記入してください。