様式第１号（第４条関係）

矢掛町指定管理者指定申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　矢掛町長　　　　　　　　　　　様
　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体の名称　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　

矢掛町公の施設に係る指定管理者の指定手続き等に関する条例第３条の規定により，指定管理者の指定を受けたいので，下記の関係書類を添えて申請します。
記
１．公の施設の名称及び所在地
施設の名称	施設の所在地	
矢掛町総合運動公園	小田郡矢掛町矢掛３４２番地	

２．提出書類
　　（１）誓約書及び承諾書（既定様式）
（２）事業計画書（任意様式）
　　（３）収支計画書（任意様式）
（４）申請の日の属する事業年度の前事業年度における貸借対照表，収支決算書
（５）申請の日の属する事業年度の前事業年度における事業報告書
（６）類似事業の収支決算書及び事業報告書
（令和４年度～６年度の指定管理をしていた時期のもの）
（７）定款，寄付行為，規約，会則又はこれらに類する書類
（８）法人格を有する団体においては履歴事項全部証明書
（９）団体等の役員名簿（氏名，住所，生年月日の記載があるもの）
（10）国税及び地方税の滞納のないことがわかるもの（完納証明書）