様式第１号（第３条関係）
		受付番号	第　　号	
矢掛町マスコットキャラクター「やかっぴー」デザイン使用承認申請書	
使用するデザイン番号
※複数可		
使用目的		
使用期間
（２年以内）	　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
使用計画
※販売価格・製造予定数・販売場所・配布個数等詳しく記載		

　上記のとおり使用申請します。

　　　　　年　　月　　日

責任者　住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　会社名
　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　

　矢掛町長　　　　　　　　　　　殿	
添付資料　
（１）利用する物品の見本（見本が添付できない場合、写真や印刷原稿等）
（２）食品の場合、「製造、販売に係る保健所の営業許可証（写）」と「製造または販売する店舗一覧（任意様式）」
（３）町長が必要と認めるもの